Potilaskertomuksen keskeiset tietorakenteet
Versio hetkellä 4. huhtikuuta 2023 kello 14.12 – tehnyt Ajaswiki (keskustelu | muokkaukset)
Näkymällä tarkoitetaan tietokokonaisuutta, joka sitoo merkinnän sisällön tiettyyn tieto- ja hoitokokonaisuuteen kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun. Jokaisessa merkinnässä on käytössä jokin näkymä ja näkymä valitaan käyntiin liittyvän hoidon perusteella.
- Esimerkkejä: YLE, FYST, HOI, ERITYIS, RKT, GYN, PSY, LAB
Hoitoprosessin vaiheen avulla voidaan seurata potilaan hoidon toteutumista,
- Vaiheita ovat: Tulotilanne – Hoidon suunnittelu – Hoidon toteutus – Hoidon arviointi – Määrittämätön.
Otsikot voidaan ryhmitellä loogisesti hoitoprosessin vaiheita vastaavasti.
- Esimerkkejä: Tulotilanne - Tulosyy, Hoison suunnittelu - Suunnitelma, Hoidon toteutus - Toimenpiteet, Hoidon arviointi - Hoidon tulokset
Potilaskertomuksen sisältökirjaukset ovat sitä mitä kirjoitetaan otsikoiden alle. Sisältö voi olla:
- Vapaamuotoista tekstiä
- Rakenteisia tietoja